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* 1. 在上週期間,您有被取笑、辱罵或汙辱幾次嗎?

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* 2. 在上週期間,有任何人散播關於您的傳言幾次?

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* 3. 在上週期間,您有被推倒、絆倒或被吐口水幾次?

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* 4. 在上週期間,有任何人威脅要傷害您幾次?

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* 5. 在上週期間,有沒有人試著逼您做不想做的事,例如給他們錢或其他東西?

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* 6. 在上週期間,有任何人刻意破壞您的財物幾次?

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* 7. 在上週期間,有任何人排擠您,刻意讓您不能加入活動幾次?

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* 8. 在上週期間,有任何人使用手機或網際網路張貼傷人的文章幾次?

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* 9. 有多少學生在您學校就學?

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* 10. 您學校的最低年級和最高年級是?

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